Tilbakemelding innen 48 timer

Høypålitelige organisasjoner

Fagartikkel, Navigare - Sjøfartsdirektoratet

Å forstå kriser handler om å forstå mennesker

I de første beskrivelsene av forliset av Helge Ingstad i Bergen var det klart at mannskapet ikke hadde forstått situasjonen, slik den objektivt forelå i sanntid. Eksperter har siden stått i kø for å snakke om menneskelig svikt, maritime ulykker og manglende informasjon fra granskningsprosessen.

Det første svaret fra Havarikommisjonen på hva som gikk galt er like enkelte som det er vanskelig å forstå. Det vi vet i dag er også i tråd med moderne kriseforskning - selv om det er dypt urettferdig at det var Sjøforsvaret som ble rammet. De har nemlig kompetansen - selv om fasiten viser noe annet. Det var nemlig “deres mayday” - selv om det ble beskrevet og inneforstått opplevd under kontroll.

Moderne kriseforskning

Det følger av en grunnleggende antakelse at vi forstår når vi er i en krise - samtidig som vi ikke vet hvordan vi vil håndtere en krise, om den først oppstår. Begge deler er feil. Selve årsaken til at en krise oppstår er at vi ikke forstår at vi står midt oppe i en. I Bergen var det første tegn på avvik når fregatten ble oppkalt på samband. Svaret er at vi har kontroll, det er ikke vår Mayday. Svaret var knyttet til et spørsmål mannskapet ikke i sin villeste fantasi kunne forstå konsekvensene av.

En forståelig kardinalfeil

Situasjonsforståelse som et viktig begrep i moderne kriseforskning deles i tre nivå, fra en grunnleggende forståelse av hva som skjer rundt oss, til å kunne forutse hva som kan komme til å skje i nær fremtid. Jo høyere grad av situasjonsforståelse, jo bedre grunnlag har man for å fatte en god avgjørelse. Det laveste nivået av situasjonsforståelse er en grunnleggende oppfattelse av hva som faktisk skjer i situasjonen. Er det jeg ser en annen båt eller er det et landanlegg? Hva vi sanser påvirker hva vi oppfatter, hvordan situasjonen vurderes og så hvordan vi handler. Persepsjonen vår er selektiv - og påvirkes hva vi forventer. Det neste nivået er knyttet til en dypere forståelse av situasjonen.

Vi setter sammen den informasjonen vi har tilgjengelig, slik at vi danner oss et mest mulig korrekt situasjonsbilde. Når vi forstår vår egen posisjon i forhold til potensielle risikofaktorer, begynner vi å få en bedre oversikt. Vi oppfatter da situasjonsbildet korrekt og settes bedre i stand til å kunne forebygge at kritiske hendelser utvikler seg til kriser, eller til å kunne aktivt håndtere dem om de allikevel oppstår.

Hva vi sanser påvirker hva vi oppfatter, hvordan situasjonen vurderes og så hvordan vi handler. Persepsjonen vår er selektiv - og påvirkes hva vi forventer.

Det krevende samspillet

Der vi ikke har en slik forståelse er virksomheten nærmere en potensiell katastrofe. I Bergen er det på dette nivå av situasjonsforståelse aktuelt å undersøke forholdet mellom fregatten og lasteskipet - samt den rolle som trafikksentralen (VTS) på Fedje spilte. Det er særlig dette nivå som det nå etterspørres informasjon fra. Det siste og det mest avanserte nivå av situasjonsforståelse er knyttet til en forutseelse av forventede handlinger - hva kan mannskapet forvente den nærmeste tiden i en reell krise, forårsaket av feiloppfatninger på de laveste nivå? Det er på dette nivået vi vurderer handlingene når krisen er et faktum.

Hvem varsles, hvilke unnamanøvre gjennomføres - hvilke tiltak implementeres for å redusere risiko for brann, oljelekkasje og tap av liv. Kort sagt - hvordan implementeres virksomhetens beredskapsplanverk. Det er her vi tradisjonelt legger ned et meste av virksomheter aktiviteter på beredskapsområdet - i øvelser og trening av planverk og rutiner når krisen er ute. Det er imidlertid på de lavere nivåene de fleste feil skjer.

Fra gruppe til individnivå

Havarikommisjonen har så langt ikke ønsket å gå fra organisasjonsnivå til gruppe og individnivå. Det er synd, men forståelig. Kommunikasjon internt på broen er nemlig det mest interresante. Det er først når vil får tilgang til det det enkelte opplevde, vi forstår hva som egentlig skjedde. Årsaken til at små feiloppfatninger får utvikle seg til katastrofale hendelser er manglende situasjonsforståelse på individnivå - kort fortalt, du forstår ikke at du seiler inn i en farlig situasjon. Hadde du forstått det hadde du selvsagt aldri gjort det. Det er derfor feil av oss som samfunn å omtale slike feil som menneskelig svikt. Med en slik merkelapp tillegger vi de som har sviktet menneskelige feil - som må være knyttet til dere selv, deres personlighet og manglende evne til å utføre sin plikt.

Moderne forskning på krisehåndtering har et langt mer proaktivt perspektiv - noe vi også bør ha både som medmennesker, fagpersoner, granskere og yrkesutøvere i første linje som skal fatte beslutninger i en brøkdel av et sekund. En feil beslutning i ettertid kan like gjerne ha vært opplevd som korrekt i øyeblikket. Det er ingen pilot som ønsker å styrte et fly, det er ingen politibetjent som ønsker å avfyre sitt våpen i feil retning og det er ingen sjøoffiser som ønsker å handle på noen annen måte enn å gjennomføre trygge og sikre manøvre. Hendelser som fremheves som vellykkede - vurderes i forhold til handlinger i øyeblikket.

Hva er da effektiv krisehåndtering?

Et mye omtalt eksempel på effektiv krisehåndtering er en hendelse som utspant seg over New York da et passasjerfly med 150 passasjerer fikk motorproblemer. Kapteinen hadde tilsynelatende to valg: å lande på flyplassen som flyet hadde tatt av fra, eller på en nærliggende flyplass. Det var imidlertid så vanskelig å fly med motorproblemene at dette ikke ville la seg gjøre. Kapteinen handlet hurtig og fant et nytt alternativ for nødlanding, Hudson River. Han meldte raskt fra om dette, slik at nødetatene kunne komme i posisjon. Når nødlandingen var gjennomført, gikk han gjennom flyet to ganger for å forvisse seg om at alle passasjerene var evakuert – før han selv forlot flyet.

Dette er uten tvil et eksempel til etterfølgelse. Kapteinen mestret stresset i situasjonen og utførte en god situasjonsvurdering med høy grad av situasjonsforståelse. Han hadde ikke mulighet til å vente lenger og handlet. Et fellestrekk ved de fleste kriser er imidlertid at man ikke handler – hverken tidlig nok eller effektivt nok.

Kapteinen handlet hurtig og fant et nytt alternativ for nødlanding, Hudson River. Han meldte raskt fra om dette, slik at nødetatene kunne komme i posisjon. Når nødlandingen var gjennomført, gikk han gjennom flyet to ganger for å forvisse seg om at alle passasjerene var evakuert – før han selv forlot flyet.

Hva viser moderne kriseforskning?

Krisehåndtering som fagområde dreier seg om vår evne til å forebygge at en krise oppstår, kunnskap i hvordan man best mulig kan møte en krise, samt planer og prosedyrer for å håndtere krisen i ettertid. Innenfor dette området er det en rekke teoretiske perspektiv som har utviklet seg over tid.

Til å begynne med så man på kriser som et potensial som ligger latent i vårt høyteknologiske samfunn - et perspektiv som tydelig fremkommer i flere analyser av hendelsen i Bergen. Med et slikt perspektiv som utgangspunkt kan vi ikke lykkes med å forebygge eller håndtere kriser, da de alltid vil kunne oppstå. Senere kom en forskningsmessig motvekt til dette, da man vektla at kriser kan forebygges ved å utvikle de sektorer og organisasjoner som kan være utsatt.

Noen går enda lenger, og hevder at selv svært utsatte organisasjoner kan forebygge og håndtere kriser.

Forskning på denne typen organisasjoner, de som er svært utsatt for kriser, viser at overordnet ledelse legger stor vekt på krisehåndtering og gir det første prioritet. Gjennom omfattende og tilpasset trening utvikles de medarbeidere og ledere som faktisk skal håndtere krisen.

Høypålitelige organisjoner kan utvikles

Disse organisasjonene omtales her som høypålitelige organisasjoner som kjennetegnes av en tydelig oppmerksomhet rundt hvilke situasjoner kriser kan oppstå i, og vektlegger de deler av organisasjonen som skal håndtere dem.Et av de mest fremtredende eksempel på slike virksomheter er Sjøforsvaret - eksemplifisert ved den amerikanske marine og deres hangarskip, som beskrives som et optimalt eksempel på en høypålitelig organisasjon.

Et av de mest fremtredende eksempel på slike virksomheter er Sjøforsvaret - eksemplifisert ved den amerikanske marine og deres hangarskip, som beskrives som et optimalt eksempel på en høypålitelig organisasjon. De involverte bør derfor kunne få uttale seg fritt om hvordan de faktisk opplevde situasjonen.

Om den faktisk opplevdes å kunne kategoriseres som en normalsituasjon - er det ikke menneskelig svikt når vi nå aner konturene av fasiten. Det er en menneskelig situasjonsforståelse, som vi her både bør og kan lære av for å bedre forstå hvordan neste krise kan avverges - og kanskje i et større perspektiv forstå hvorfor kriser oppleves vanskelig å møte.

Først da kan vi bli bedre rustet til å forstå prosessene både på individ, gruppe, ledelse og organisasjonsnivå.

Ønsker deres virksomhet å bli en høypålitelig organisasjon?

Effektiv krisehåndtering er viktig for enhver organisasjon. Hver enkelts vurdering og handling spiller en avgjørende rolle når krisen oppstår og utvikles. Alle nivå i en organisasjon må derfor være forberedt og trent på hvordan kriser skal håndteres. Gjennom mental trening, stressmestring, samhandling og effektiv ledelse kan kritiske hendelser håndteres optimalt.

Ta kontakt med Ole Andre Bråten i dag